上尚診所(吉林分院)-初診預約基本資料填寫 本次填寫資料本診所會依個資保密法處理,請放心! 本診所保留更改看診時間權利,實際看診時間以診所通知為主,謝謝! 姓名 *預約日期 *預約診次 *上午診次下午診次Email Address *疾患問題 *內外痔瘡肛門膿瘍肛門瘻管肛裂其他肛門疾患初診預約基本資料填寫連絡電話 *出生年月日 *居住縣市身高(公分) *體重(KG) *BMI:是否有慢性疾病及用藥或正在服用其他藥物有無如有慢性疾病請填寫服用藥物一、症狀自訴,若有下列症狀,請勾選: *1.疼痛2.肛門內/外腫脹感或是異物感3.肛門突出物或是掉出肛門外4.出血5.搔癢6.有分泌物或膿液7.肛門口或周邊膿包、腫硬塊8.其它症狀補充其它症狀補充說明二、排便狀況: *1天1次1天多次2~3天1次4~6天1次1週以上1次三、工作性質/職業類別四、是否有個人/公司醫療保險有無如有請填寫保險公司●備註:資料填寫完畢送出