上尚診所（吉林分院）-初診預約基本資料填寫 本次填寫資料本診所會依個資保密法處理，請放心！ 本診所保留更改看診時間權利，實際看診時間以診所通知為主，謝謝! Order Number 姓名 * 手機號 * email * 預約日期 * 預約診次 * 上午診次 下午診次 疾患問題 * 痔瘡 肛裂 肛門膿瘍 肛門瘻管 其它肛門疾患 吉林上尚診所-初診預約基本資料填寫 * 基本資料 1.手機號： 2.民國出生年月日： 3.身高/體重： 4.居住所在地區： 5.是否有慢性疾病及用藥或正在服用的其他藥物： 有: (服用藥物: ) 無: 一、症狀自訴，若有下方症狀請打V： 1.疼痛： 2.肛門內.外腫脹感或異物感： 3.肛門突出物或掉出肛門外： 4.出血： 5.搔癢： 6.分泌物或膿液： 7.肛門口或周邊膿包.腫硬塊： 8.其他症狀補充： 二、排便狀況： 1天一次: 1天多次: 2-3天一次: 4-6天一次: 1週以上一次: 三、工作性質/職業類別： 四、是否有個人/公司醫療保險： ⚫備註：
